核心定义与宗旨

• 长期维持治疗指诱导治疗达标后，为稳定控制病情、降低复发风险开展的持续管理策略，是基于病情、复发风险、个体特征的动态决策过程，不等同于单纯长期用药
• 可选管理策略：维持原有方案、疗效波动时方案优化、符合条件下阶梯式减量、低复发风险且有诉求者审慎停药、出现疗效衰减或安全性等问题时慎重转换药物
• 宗旨：明确长期管理总体目标，提供基于复发风险评估的个体化决策路径，平衡疾病复发预防与治疗负担，规范临床实践

治疗目标

• 达标治疗需根据疾病严重程度制定个体化方案，疗效通常在初始治疗12周评估，部分药物可延长至28周；满意疗效目标为PASI 90或PASI 100，可接受目标为PASI 75，目标需医患共同制定并动态调整
• 全病程管理需每3~6个月随访，兼顾疾病活动度与生活质量双重达标、共病筛查、安全性评估，重点关注感染、肿瘤、妊娠等特殊情况

国内外指南共识推荐

• 普遍推荐中重度斑块状银屑病患者达标后继续维持治疗，巩固疗效、降低复发风险
• 中国2024版指南：长期维持疗效优于间断/按需用药，重症、发作频繁、伴关节损害者建议尽可能长期维持；达标且稳定6个月以上、有停药诉求者可减量维持或停药，可减少20%~50%单次剂量或延长给药间隔，减停需避开既往复发/加重季节
• 荷兰2022版共识：减量需满足用药>6个月、维持低疾病活动度>6个月、PASI≤5和/或PGA 0-2且DLQI≤5，同时考虑生活质量影响及是否合并银屑病关节炎
• 美国2019版指南：无明确减停建议，强调持续维持达标，皮损完全清除后要求停药的患者需告知高复发风险
• 欧洲/英国2020版指南：无统一主动停药时机，一般建议持续治疗，少数学者建议完全缓解≥1~2年可个案试行停药观察

复发风险评估

疗效波动常见诱因

• 内源性：疾病自然波动、高BMI、多共病、多线治疗史、抗药抗体生成、药物敏感性降低、剂量不足、炎症记忆、免疫通路代偿激活、细胞因子网络失衡
• 外源性：感染、手术、微生物暴露、季节变化、精神压力、患者自行减量/用药不规范

复发风险预测维度

• 患者因素：高BMI、吸烟史、病程>2年、合并银屑病关节炎
• 治疗因素：疗程≤10~11个月、既往生物制剂暴露/停药次数多
• 疗效因素：起效慢、停药时未达到PASI 90~PASI 100
• 特殊部位受累：指甲、头皮、掌跖部位受累
• 免疫因素：组织驻留记忆T细胞等炎症记忆细胞数量多、炎症指标水平高

风险分层管理

• 高复发风险：具备≥3项上述危险因素，建议尽量避免停药，采取长期维持治疗
• 低复发风险：年轻/病程短、无肥胖吸烟等不良习惯、无银屑病关节炎或共病已控制、首次使用生物制剂且疗程充分、快速达到并维持PASI 90~PASI 100、停药时皮损完全清除，可充分告知风险后谨慎尝试逐步减量或停药，密切随访

长期维持治疗策略

核心原则

• 核心目标为维持疾病及免疫状态稳定，减少皮损复发、改善生活质量，首选达标后维持原有有效方案，定期随访监测疾病活动度与安全性

方案调整路径

• 出现疗效波动时先评估诱因：首先排查用药依从性、感染/精神压力等诱发因素、合并用药变化等可逆因素并处理
• 疗效优化：确认疗效衰减后可调整剂量/缩短给药间隔，或短期联合传统药物（甲氨蝶呤、阿维A、环孢素、阿普米司特）、光疗巩固疗效
• 药物转换：未达治疗目标或存在安全性问题时，结合既往治疗史、共病、个体需求慎重转换生物制剂，避免频繁无序切换
• 减停探索：达到深度缓解且长期稳定的患者，可在严格监测下谨慎探索减量或停药，平衡疗效、治疗负担与安全性

生物制剂减量或停药的判断标准

• 评估指标
  • 皮损清除程度：需达到PASI改善率≥90%（PASI90）或PASI100，BSA≤1%（或≤3%），PGA评分0~1，DLQI≤5，仅达到PASI75不建议启动减量
  • 疾病稳定时长：需持续低疾病活动度至少6个月，无明显病情波动或新发病灶
  • 炎症和关节状态：合并银屑病关节炎（PsA）患者需关节活动度、CRP等炎症指标稳定，必要时联合风湿科评估，炎症指标波动不宜减量
  • 其他参考：病程<2年患者停药后复发风险更低，病程长、反复复发患者减量后易复发

生物制剂减量方法

• 常用减量策略
  • 延长给药间隔：保持单次剂量不变，逐步延长给药间隔，为首选减量方式
  • 减少单次给药剂量：适用于剂量可调整的生物制剂，为替代补充策略
  • 阶梯式减量：结合延长给药间隔与动态评估，每级减量后观察数月，疗效稳定再继续减量，出现反弹及时恢复上一阶段剂量

生物制剂减量的疗效与安全性

• 疗效表现：严格筛选的稳定患者规范减量后，部分可长期维持疗效，约40%患者减量后中位3.8个月复发，恢复标准剂量后多数可再次缓解
• 安全性：规范减量不增加严重不良事件风险，可减少用药量、降低经济负担
• 影响因素：BMI越高、掌跖部银屑病患者减量失败风险越高

治疗监测与随访

• 常规随访：无论是否减量，均需每3~6个月定期随访，评估疗效与安全性
• 减量期监测：每3~6个月评估PASI、BSA、PGA、DLQI等指标，监测感染迹象及血常规、肝肾功能、CRP等实验室指标
• 异常处理：疾病活动度上升时立即停止减量，恢复标准剂量，避免病情反跳

复发后再治疗反应

• 反复停药危害：每增加一次停药，复发风险升高23%，复发后再治疗应答能力下降，抗TNF-α类制剂反复停用易诱导抗药抗体，降低疗效甚至引发过敏反应
• 管理原则：非必要（如严重感染、妊娠、重大手术等）不随意停药，尽量维持治疗连续性

生活方式管理

• 管理价值：为长期管理重要组成部分，可减少全身炎症负荷，提高治疗反应，辅助维持疗效
• 临床实施建议
  • 饮食：优先推荐能量受限地中海饮食，减少红肉、精制糖、高度加工食品摄入，制定16周周期并记录依从性
  • 烟酒管理：限制或避免饮酒、戒烟，相关内容纳入每次随访问诊与教育
  • 体质量控制：超重/肥胖患者3~6个月内实现5%~10%体质量下降，相关指标与PASI等同步随访记录
  • 运动：每周≥150min中等强度有氧运动+每周2次抗阻训练，可结合可穿戴设备提升依从性
• 应用要求：作为药物治疗的补充而非替代，3~6个月复评时纳入依从性信息，辅助治疗决策